El seguro de salud o gastos médicos mayores (SGMM) es una herramienta que permite ofrecer apoyo económico a quienes perciben gastos imprevistos derivados de una enfermedad o accidente. No obstante, por la misma razón de que un SGMM cubre los gastos médicos generados como consecuencia de esto, no son baratos.

Las coberturas varían de acuerdo a la compañía aseguradora, pero como mínimo, un SGMM deberá cubrir: gastos hospitalarios, honorarios de enfermeras/os y médicos, auxiliares de diagnóstico, tratamientos, medicamentos, intervenciones quirúrgicas y aparatos ortopédicos.

También es importante señalar que los gastos cubiertos por la aseguradora tienen cómo límite la suma asegurada establecida. 

Pero, ¿qué es la suma asegurada?

La suma asegurada es el monto cubierto para cada miembro asegurado en cada evento (accidente o enfermedad). Es decir, es la cantidad máxima de dinero que se contempla para los incidentes cubiertos. Esta se encuentra en la carátula de la póliza, y podrá variar según las necesidades e intereses del cliente. A mayor suma asegurada, mayor será la prima que deberá pagar el cliente. 

Existen dos formas en las que una persona puede hacer uso del seguro de gastos médicos:

1. Por pago directo. Este se utiliza cuando la persona asegurada recibió autorización previa de la aseguradora para hacerse algún procedimiento ambulatorio, o bien lleva más de 24 horas en el hospital, y el pago total lo cubre directamente la compañía de seguros. Aunque es importante aclarar que para hacer válido este formato, el hospital debe tener convenio con la aseguradora.
2. Por reembolso. Este aplica para cubrir los gastos de tratamientos no hospitalarios como la compra de medicamentos, consultas médicas o estudios de imagen (radiografías, resonancias magnéticas, tomografías, etc.). El pago lo realiza el asegurado, aunque para hacer efectivo el reembolso la persona debe enviar el comprobante a la compañía aseguradora para su revisión, por medio de su agente. Posteriormente los gastos se reembolsan, según las condiciones del contrato.

Antes de contratar cualquier póliza, es importante que la persona tenga clara la necesidad que desea cubrir, así como estar sumamente consciente de que tiene la capacidad de cubrir su costo. Dado que los SGMM pueden ser un poco complicados de entender, es importante que las personas usuarias se asesoren correctamente con un agente certificado y estudien sus opciones con detenimiento, ya que esta será una de las decisiones más importantes que tomarán en su vida, económicamente hablando.

Aunado a esto, todas las compañías de seguros  —y todos los planes— cuentan con “Exclusiones”, que son algo así como las “letras pequeñas” del contrato y se refieren a enfermedades o condiciones de salud que ninguna póliza cubre por su complejidad y frecuencia, temporalidad o circunstancias. Algunos ejemplos de situaciones generales de este tipo son:

• Afecciones o enfermedades preexistentes
• Afecciones o enfermedades congénitas
• Periodo no cubierto
• Cirugías cosméticas que no son a causa de un accidente o enfermedad cubiertos
• Accidentes o enfermedades causadas por abuso de sustancias

Sobre todo, te recomendamos asesorarte y recibir la mayor cantidad de información posible de un Agente de Seguros. Al ser expertos en la materia, ellos estarán ahí para guiarte, resolver dudas, brindarte una respuesta veraz y objetiva y, principalmente, garantizar soluciones óptimas, de acuerdo con el tipo de protección que busques.

**Otra opción a la que puedes recurrir, en caso de aún no contar con un agente de cabecera, es un simulador. Los simuladores te permiten visualizar tus opciones mediante un cuadro comparativo del costo anual que diferentes instituciones ofrecen para el tipo de seguro que elijas. El cálculo se hace con base en los datos proporcionados—generalmente piden edad y sexo de la persona que se desea asegurar, más el rango de deducible que esta puede pagar.

Referencias y fuentes citadas:

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. "Seguro de Gastos Médicos Mayores. ¿Qué es?". Obtenido el 23/07/2022 de https://phpapps.condusef.gob.mx/condusef_gastosmedicosGMM/info_grafia.php

Audelo, Marcela. "What you need to know about the Major Medical Expenses Insurance". Gallbo (Global Insurance Claimers), 29/09/2020. Obtenido el 23/07/2022 de https://gallbo.com/blog/editorial-gallbo/lo-que-debes-saber-sobre-el-seguro-de-gastos-medicos-mayores.html